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不同滤出量平衡超滤对体外循环手术中炎性介质水平的影响
作者:管理员    发布于:2016-05-12 09:03:14    文字:【】【】【

  -),博士研究生,主治医师,研究方向为心脏外科及体外循环。

  通讯作者:范全心(1949 -),教授,博士研究生导师,研究方向为心脏外科及体外循环。E-mail:fanquanxin2003yahoo.com.cn程中,由于血液与体外循环管道的接触、心肌缺血再灌注的损伤、控制性低血压等因素激活了补体、中性粒细胞、血小板和血管内皮细胞,可引起全身炎症反应,从而导致肺功能、肾功能损伤等并发症有研究表明,平衡超滤可以降低体外循环术后血清炎性介质的浓度0,但目前国内外各医学中心在体外循环过程中平衡超滤量尚无统一标准。本研究对比不同滤出量平衡超滤对婴幼儿CPB术后血清炎性介质浓度的影响,以探索一较为合理的平衡超滤策略。

  1资料与方法期间在山东省立医院心脏外科接受矫治手术的80例先天性心脏病手术患儿,其中男47例,女33例;2~52个月,平均(164.6)个月;体质量5.5平均(123.3)kg.其中室间隔缺损37例,法洛四联症21例,房间隔缺损并部分性肺静脉异位引流4例,部分性旁室通道8例,主-肺动脉间隔缺损3例,室间缺损并动脉导管未闭7例,按照性别相同,年龄、病情相似,随机分为对照组(C组),小滤出量平衡超滤组L组,超滤量30mLkg h),中等滤出量平衡超滤组M组,超滤量60mL h),大滤出量平衡超滤组H组,超滤量90mU(kg h)。各组患儿年龄、体质量比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1. 1.1临床资料选取2009年1月~2009年12月表1各组患儿- -般临床资料及CPB参数的比较项目C组L组M组H组男/女月龄体质量(m/kg)阻断时间(t/min)平衡超滤量(v/mL)1.2方法各组均采用气管插管复合麻醉,麻醉诱导及药物维持基本相同,使用曰本泰尔茂(teru-mo)公司产cxRX05R婴儿型或CX SX10R儿童型膜式氧合器,CXHC05S超滤器(预充量35mL,膜面积0.5m2,表面有生物情性聚合物涂层,可以减少血小板黏附和蛋白质变性,允许大流量500mL/mm)和科威儿童型微栓滤器。预充液包括悬浮红细胞、血浆,使红细胞压积0.充液中加入甲基强的松龙30 mg/kg.超滤连接方法见。全部病例CPB中温度降至28~32C,术中平均动脉压维持在35 mmHg=0.133kPa),各组灌注流量见表1,均使用冷血高钾停搏液进行心肌保护,胶体渗透压控制在16 ~18mmHg.对照组进行常规CPB,各实验组自转流开始后进行平衡超滤直至转流结束,以超滤控制泵根据滤出液量控制超滤器内流量,根据滤出液量及氧合器血平面加入等量的生理盐水,以维持液体量基本平衡各组均于停机后给予改良超滤,超滤泵流量为10~15mLkgmin),使红细胞压积>035后停机。

  1.3数据采集在转流前(T1),体外循环转流结束时(T2),转流结束后2h(T3)、2h(T4)抽取动脉血以酶联免疫吸附法(ELISA)测定白细胞介素名(IL-3)、白细胞介素4(K)和肿瘤坏死因子(TNF-的浓度。在上述时点记录吸入氧浓度、血气分析结果,并计算出氧合指数(Pa2/Fi2),同时记录患者在ICU的机械通气时间。

  1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件。计量资料用x±s表示。组内及组间数据的比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

  2结果2.1CPB情况及肺功能检测结果各组CPB时间、主动脉阻断时间无统计学差异(P >0.05),见表1.各组转流前氧合指数及术后呼吸机辅助时间无统计学差异(P >0.05),超滤组停机时及术后2、12h氧合指数高于对照组(P<0.05),见表2.表2各组患儿术后氧合指数的对比(x±s)组别C组L组M组H组2.2各组患儿血清炎性介质的变化各组患儿血清中的IL-)、IL8、TNF-a浓度在体外循环开始后均逐渐升高,在T2、3、T4时间点都显著高于T1,但是超滤组的升高幅度明显小于对照组。在T2、T3、T4时间点超滤组IL-)、IL8、TNF-a的浓度明显低于对照组(P<0.05),见表3.平衡超滤的三个组间比较,在T1时间点,ILmTNF-a的浓度没有统计学差异(P>0.05),在T2、T3、T4时间点,M、H组IL-)、TNF-a浓度明显低于L组(P <0.05),在T2、T3时间点,IL8的浓度也低于L组(P M组和H组相比较,没有统计学差异(P>0.05)。

  3讨论CPB是非生理性循环,血液与CPB装置异物表面接触,血液动力学的改变及白细胞经CPB被激活,均可激活补体系统引起全身性炎症反应综合征项目组别C组L组M组H组C组L组M组H组C组L组M组H组表3不同时间患儿血清炎性因子的变化(X±s)(sirs)3,延长患儿术后心、肺功能的恢复时间,严重者可出现心功能不全呼吸衰竭甚至导致患儿死亡。CPB及心脏手术所导致的内环境改变和巨大创伤是SIRS的诱发因素,此后大量炎性介质产生和释放,而TNF-a处于反应的起始处,它可诱导多种炎症因子大量释放,促进炎症发展,放大炎症过程,在炎症“瀑布”反应中起到核心作用H.IL-)、IL4均是促炎因子,由单核-巨噬细胞产生,是组织损伤的早期敏感指标,能增强中性粒细胞的变形及游走能力,并可导致缺血-再灌注心肌受到免疫损伤S.为减轻SIRS,国内外学者进行了大量基础和临床研究,证明在CPB中使用具有较高生物相容性涂层的中空纤维氧合器、低温技术、较芫善的心肌保护措施以及预充液中加入大剂量糖皮质激素,可减轻炎性反应的程度0,但仍不能芫全避免SIRS发生,且全身性炎症反应随CPB时间延长而加重7.血液超滤的原理是通过一个半透膜的滤器,利用膜两侧的压力差,将血液中的水分和可溶性小分子物质与血管内细胞成分和血浆蛋白分开并滤出。ournois于1996年提出平衡超滤概念并应用于婴幼儿体外循环手术,证实其具有降低血浆炎性介质及改善术后呼吸功能的作用08.平衡超滤实际上是常规超滤改良后的一种超滤方式,在超滤过程中,滤出多少液体同时就加入等容量的晶体液到静脉贮血器中,实际上相当于洗脱作用,其真正目的是通过不断的循环滤出炎性介质,可以有效降低血浆炎性介质的浓度09.自1991年伦敦儿童医院推出改良性超滤技术(MUF)10,越来越多的儿童中心将超滤技术应用于婴幼儿CPB,经过临床实践和多中心的研究结果显示,改良超滤技术对提高婴幼儿CPB后的存活率有重要作用。因此,许多儿童心脏中心将零平衡超滤+改良超滤技术纳入到CPB常规之中E142.近年,国内开展低体质量先心病手术的医疗中心愈来愈多,实施超滤技术逐渐被心外科和体外循环医生视为低体质量婴幼儿CPB管理的核心。在目前临床所使用的零平衡超滤技术中,滤出液量多少为合理,临床上并没有统一认识。

  朱德明等M报道在CPB中以约80mL/kg的滤液量进行平衡超滤,可降低患儿炎性介质的浓度。楼松等14报道采取50mL/kg的滤液量进行平衡超滤,可以降低患儿降钙素原浓度,改善患儿呼吸功能。赵举等15报道采取50mL/kg的滤液量进行平衡超滤,可以降低患儿K和TNF-a的浓度。在CPB过程中炎性因子浓度升高的程度随CPB时间延长而加重,而且所有患者的CPB时间又不尽相同,因此,以往中以mL/kg为单位衡量超滤流量不够严谨,应该加入时间的因素进行考量,所以本研究以mLkgh)表示超滤量的单位。国内各医学中心目前应用的超滤量均为经验量,并未进行科学验证,也未见不同超滤剂量效果对比的报道,故不能认为是合理的超滤剂量。本研究结果证明,大容量超滤可以有效地滤除体外循环所产生的炎性介质,但大容量平衡超滤会增加灌注师的工作量,加重血细胞破坏,并可能导致术中电解质、血糖紊乱,麻醉药物、血管活性药物等被滤出而降低其血药浓度,故应监测电解质浓度和凝血功能应用大容量平衡超滤后是否会导致抗生素血药浓度降低而增加感染概率也有待于进一步研究。因此,大容量平衡超滤虽然有效,但临床上并非超滤量越大越好。合理的超滤剂量应为能有效清除炎性因子、改善临床预后的较低(或低)超滤量。本研究采取不同滤出量平衡超滤,目的在于探求合理平衡超滤量以兼顾安全性及有效性。

  在本研究病例中,患儿术后2h氧合指数明显低于术前,与血清炎性因子浓度高峰时点基本一致,提示CPB术后肺功能损伤可能与大量炎性因子释放有关。超滤组术后氧合指数优于对照组,且M、H组明显优于L组。血清炎性介质浓度的变化也表明平衡超滤可以较好地降低患儿CPB术后TNF-a和IL-UL4的水平,减轻了患儿全身炎性反应。

  并且高流量平衡超滤能更好地保护术后患儿的心肺功能。M组与H组血清炎性介质浓度没有显著性差异,说明进一步提高超滤液量,对于降低炎性介质浓度作用不大。且高流量超滤势必加重体外循环过程中的血细胞破坏,并可能对电解质、血糖、麻醉药物及抗生素浓度造成影响,所以超滤液量60 mL/(kgh)是较合理的平衡超滤策略。

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